通勤途上災害発生報告書の書式テンプレートです。会員登録不要・無料ですぐにテンプレートをダウンロードしてご利用できます。
書き方のポイント
1. 基本情報の記載
- 報告日: 報告書を作成した日付を記入します（例：○○年○○月○○日）。
- 所属課・係名: 自分の所属部署や係名を記入します。
- 氏名: 自分の氏名を記載します。
- 性別: 「男・女」のいずれかに○をつけます。
- 生年月日: 自分の生年月日を記入します。
- 住所・電話: 自宅の住所と連絡先電話番号を記載します。
2. 災害発生の詳細
- 災害発生年月日および時刻: 災害が発生した年月日と時刻を記入します（例：○○年○○月○○日 ○○時○○分頃）。
- 災害発生場所: 災害が発生した具体的な場所を記載します。
- 災害発生日の就業場所: 当日の就業場所を記入します。
- 災害発生の日に住居または就業場所を離れた時刻: 家を出た、または就業場所を出た時刻を記入します（例：○○時○○分）。
3. 傷病の状態
- 部位と傷病名: 負傷した部位とその傷病名を記入します。
- 傷病の程度:
- 治療日数: 治療に必要な日数を記載します（例：○○日）。
- 入院日数: 入院した日数を記載します（例：○○日）。
- 休業日数: 休業した日数を記載します（例：○○日）。
4. 医療機関情報
- 名称: 受診した医療機関の名称を記載します。
- 所在地: 医療機関の住所を記入します。
- 電話: 医療機関の電話番号を記載します。
5. 通勤経路の状況
- 通常の通勤経路、方法、所要時間: 通常の通勤経路、利用方法（電車・バス・徒歩など）、所要時間を記載します。
- 災害発生日の経路・方法・所要時間: 災害発生当日に取った経路、利用方法、所要時間を詳しく記載します。
- 通常の通勤所要時間: 通常の所要時間を記載します（例：○○時間○○分）。
6. 災害の原因および発生の状況
- 災害の原因や発生状況を具体的に詳しく記述します。時系列に説明することで、状況が明確になります。
7. 現認者情報
- 氏名・住所・電話: 災害を確認した人（現認者）の氏名、住所、電話番号を記載します。
このポイントを適切に記入することで、通勤途上災害発生報告書が詳細で正確な内容になり、災害状況や負傷の状態を効果的に伝えることができます。
テンプレート書式なので必要に応じて文章を変更してご利用ください。
ファイル形式はWord（ワード）です。
