労災事故報告書の書式テンプレートです。会員登録不要・無料ですぐにテンプレートをダウンロードしてご利用できます。
事故報告書は、発生した事故に関する正確な情報を迅速に伝える報告書です。記録・再発防止策としての役割が大部分です。そのため、正確な被害・損害などの状況と対応策を記載するのが必須です。
また、現時点でどのような対処・対応をしたのか、費用はどうかなども併せて記載します。さらに、今後同様の事故を起こさないための未然防止策も記載しましょう。現場の写真や原因を分析した資料などを添付すると、事故の概要を把握しやすくなります。
書き方のポイント
1. 基本情報の記載
- 提出日: 報告書の作成・提出日を「令和○年○月○日」の形式で記入します。
- 報告者氏名: 自身の氏名を記載します。
2. 被災労働者の情報
- 氏名: 労災事故に遭った労働者の氏名を記載します。
- 生年月日/職種・職名: 被災者の生年月日と職種・職名を記載します。
- 自宅住所: 被災者の自宅住所を記入し、郵便番号も忘れずに記載します。
- 電話番号（自宅/携帯電話）: 被災者の自宅と携帯電話番号を記載します。
3. 事故の詳細
- 事故発生日・時: 事故が発生した日付と時間を正確に記載します。
- 事故発生場所: 事故が起きた場所を具体的に記載します。
- 目撃者: 事故を目撃した人や最初に事故を知った方の職種・氏名を記載します。
4. 事故の状況
- 事故状況: 事故の詳細な状況を具体的に記載します。必要であれば、状況図を添付します。
5. 医療機関と治療の情報
- 受診した医療機関の名称・所在地・電話番号: 受診先の医療機関名、所在地、電話番号を記載します。
- 労災指定の有無: その医療機関が労災指定であるかどうかを記載します。
- 治療費支払状況: 治療費の支払状況を記載します。
6. 負傷の内容
- 負傷した部位・傷病名: 負傷した部位と傷病名を記載します。
- 休業予定期間: 休業の予定期間を記載します。
7. 休業補償の振込先
- 振込口座情報: 休業が4日以上の場合は、銀行名、支店名、口座種別、口座番号、口座名義を記載します。
8. 雇用情報
- 所定労働時間（始業・終業時間）: 被災者の通常の労働時間を記載します。
- 入社年月日・雇用期間: 被災者の入社日と雇用期間を記載します。
9. 給与に関する情報
- 給与締切日及び支払日: 給与の締切日と支払日を記載します。
- 過去3ヶ月間の出勤簿・賃金台帳・労働契約上の賃金額: 必要な場合はこれらを添付します。
10. その他の必要情報
- 会社労働保険申告書控: 労働保険番号や申告業種などを確認するため、会社の労働保険申告書の控えを確認・記載します。
- 直接勤務する会社の住所、会社名、代表者: 特に建設業で下請けの場合に記載します。
- 出張関連情報: 出張中の事故の場合は、出張命令書、申請書、日程表、面会相手の情報、領収書関係、事故の前後の経緯などを記載・添付します。
これらのポイントを適切に記入することで、労災事故報告書が詳細で正確なものとなり、迅速かつ適切な対応につながります。
テンプレート書式なので必要に応じて文章を変更してご利用ください。
ファイル形式はWord（ワード）です。
