健康保険資格喪失証明書テンプレート（Word）
会員登録不要・無料でダウンロードできます。退職後の保険手続きに必要な書類です。
🏥 国民健康保険に加入したい
退職後14日以内に市区町村で手続き。資格喪失日を証明する書類が必要です。
⏰ 任意継続に入りたい
資格喪失日から20日以内に手続き必須。期限厳守です。
⚠️ 重要：このテンプレートの用途について
このテンプレートは事業所が退職者に発行する証明書です。協会けんぽの公式様式とは異なります。提出先によっては、公式様式や別の書類を求められる場合があります。
用途別：必要書類と手続き期限
🏥 国民健康保険に加入する場合
期限：退職日から14日以内（市区町村役場で手続き）
必要書類：
- 健康保険資格喪失証明書（このテンプレート）
- または「資格喪失確認通知書」（年金事務所で取得可）
- 本人確認書類
- マイナンバーカードまたは通知カード
※自治体により異なる場合があります。事前に役場へ確認してください。
⏰ 任意継続に加入する場合
期限：資格喪失日から20日以内（厳守・延長不可）
必要書類：
- 任意継続被保険者資格取得申出書
- 添付書類（以下のいずれか）：
- 退職証明書の写し
- 離職票の写し
- 資格喪失届の写し
※添付がなくても手続きは可能ですが、処理が遅れる場合があります。
テンプレートをダウンロード
- 健康保険資格喪失証明書
✅ 30秒チェック：記入漏れを防ぐ
- 氏名・住所・生年月日：被保険者本人の情報
- 資格喪失年月日：退職日の翌日になるケースが多い
- 被扶養者情報：扶養家族がいる場合は全員記載
- 事業所情報・押印：会社名・代表者名・連絡先
退職者の書類、漏れなく発行できていますか？要チェック
健康保険資格喪失証明書は、退職者が国民健康保険に加入するために必須の書類です。発行が遅れると元従業員に迷惑がかかります。
人事労務ソフトなら、退職手続きと連動して必要書類を自動でリストアップ。発行漏れを防げます。
離職票、源泉徴収票など退職時に必要な書類をまとめて管理できます。
※ 無料プランあり ｜ クレジットカード不要
- 資格喪失証明書（シンプル版）
書き方のポイント（クリックで展開）
基本情報の記入方法
- タイトル：「健康保険資格喪失証明書」と明記
- 発行日：令和○年○月○日と記載
- 宛先：「健康保険組合名」や「○○○○株式会社 御中」
証明内容の記載
- 氏名：資格を喪失した本人の氏名
- 生年月日：本人の生年月日
- 資格喪失日：健康保険資格を喪失した日（退職日の翌日が多い）
- 喪失理由：退職、転職、死亡など具体的に
発行者情報と署名
- 発行者：健康保険組合や会社名
- 住所：発行者の住所
- 電話番号：連絡先
- 担当者名：発行担当者の名前
- 署名欄：署名または印を押すスペース
公式情報・関連リンク
- 協会けんぽ「任意継続被保険者制度」
- 日本年金機構「資格取得・資格喪失等確認請求」（国保手続き用の確認通知書取得）
テンプレート書式なので必要に応じて文章を変更してご利用ください。ファイル形式はWord（ワード）です。
