公設浄化槽設置申請書の書式テンプレート（Word・ワード）

公設浄化槽設置申請書の書式テンプレートです。

書き方のポイント

申請者情報の記載:
- 氏名/社名・代表者名: 申請者の氏名、または法人の場合は社名と代表者名を記入し、印を押します。
- 住所（又は所在地）、電話番号、FAX: 申請者の連絡先情報を正確に記載します。
設置場所の記載:
- 設置場所: 住居表示や土地の地名地番を正確に記入します。
家屋情報:
- 家屋の用途および延床面積: 戸建専用住宅、共同住宅、併用住宅などの用途を選択し、延床面積を記入します。
- 使用予定人員: 設置予定の家屋で生活する人数を記載します。
工事区分:
- 設置工事の内容に該当する項目（新築、増改築、便所改造など）を選択します。
放流先に関する事項:
- 放流先の選択: 道路側溝、水路、河川、湖沼などから選び、該当する項目を記入します。
- 調整先の名称や担当者: 放流先の調整が必要な場合、その担当者や連絡先などの情報を記入します。
工事予定業者名:
- 家屋工事や排水設備工事を行う予定の業者名: 未定の場合は「未定」と記入します。
着工および使用開始希望年月日:
- 予定する着工日と使用開始日を記入します。
設置届の種別:
- 建築基準法や浄化槽法に基づく設置届であるかを選択します。
融資あっせん制度:
- 「希望する」「希望しない」のいずれかを選択します。
特記事項:
- 放流先や開発指導要綱等の規制に関する情報を記入します。
添付書類:
- 配置図、平面図、案内図、同意書など、必要な添付書類を用意します。